Il y a 2 ans, Thibaud, 5 ans ½ décédait dans un hôpital après une intervention qui s’était bien déroulée, parce qu’une infirmière intérimaire à mis du potassium à la place du sodium dans sa perfusion. Le cœur du petit garçon n’a pas supporté.

Le jour de Noël, à St Vincent de Paul, Elyès, 3 ans, est hospitalisé pour une angine. Pour corriger sa déshydratation, il a été décidé de le perfuser, avec du soluté glucosé. C’est là que le drame arrive. Un flacon de Chlorure de Magnésium, même taille, même bouchon, même couleur d’étiquette et rangé à la place du glucose a été branché sur la perfusion. Le magnésium, comme le potassium, arrête le cœur dès qu’il dépasse un certain seuil.

La mort d’Elyès, c’est avant tout un drame pour sa famille. Celles et ceux qui ont perdu un enfant savent à quel point cette épreuve est insoutenable et qu’il faut surpasser sa condition humaine pour accepter l’inacceptable. C’est aussi l’enfer pour l’infirmière qui a fait une erreur malgré tout humaine et portera probablement toute sa vie le poids de cet acte. Je souhaite de tout cœur que les parents d’Elyès n’aient pas besoin de la condamnation de cette femme pour faire leur deuil et qu’il trouveront cette résilience dont parle si bien Boris Cyrulnik.

Autour de ce drame, il y a l’affaire médiatique, indécente pour les victimes. Quand arrive ce qui ne devrait pas arriver, tout passe à la moulinette de l’analyse des causes et chacun ressort sa revendication : surcharge de travail, manque de moyens, etc. Aussi légitimes que soient ces revendications, il ne faut pas tout mélanger. Après avoir témoigné toute ma sympathie à la famille d’Elyès et à l’infirmière, je voudrais apporter une autre réflexion.

On dit souvent que le risque zéro n’existe pas, tout en pensant qu’il devrait exister. C’est dans une conception mécaniste de la vie que tout peut être prévu et qu’on peut se protéger de tout. Mais c’est une illusion. La vie n’est pas un processus linéaire et ne répond pas aux lois de la mécanique. On peut prévoir par probabilités ce qui peut arriver, jamais avec certitude. Et plus on s’acharne à éliminer les risques connus qui ont déjà provoqué un drame, plus on ouvre d’espace pour que d’autres risques se manifestent. Ce n’est pas pour cela qu’il faut devenir négligent. On peut cependant se demander s’il est avantageux de se focaliser sur les risques connus pour tendre à coût élevé vers une non répétition des accidents déjà arrivés. Ne pourrait-on pas de considérer les choses plus globalement et avoir une réflexion préventive sur le rapport entre les risques encourus et les bénéfices escomptés.

Faire une injection ou une perfusion, c’est très efficace pour obtenir un résultat rapide et dans certains cas, c’est vital. Mais injecter une substance directement dans le sang, c’est violer les protections naturelles du processus vivant. C’est donc une prise de risque. C’est souvent comme cela quand on utilise la technologie humaine pour contourner la physiologie naturelle, on peut avoir les résultats escomptés et c’est ce qui se passe le plus souvent. Mais on peut aussi rencontrer un imprévu dommageable.
Quand on entend les estimations des accidents ou morts survenus lors de soins médicaux, il y a de quoi frémir. Et quand on entend à côté de cela les statistiques des accidentés sauvés et des maladies de mieux en mieux guéries, il y a de quoi se réjouir. Mais on ne peut séparer l’un de l’autre.

L’accident qui a emporté Elyès est un imprévu sur une prise de risque qui ne peut être nulle. Bien sûr on trouvera des explications, peut être un coupable qui a placé le flacon au mauvais endroit, on changera la couleur de l’étiquette du Chlorure de Magnésium… On fera en sorte qu’il y ait une erreur caractérisée et qu’un tel accident n’arrive plus. Mais cela réduira-t-il le risque général des hospitalisations d’enfants ?

À la mémoire de Thibaud, Elyès, et tous les enfants qui ont quitté prématurément ce monde.

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NB : le Chlorure de Magnésium toxique en injection à trop forte dose est en revanche inoffensif par voie digestive, pour laquelle les protections naturelles protègent de tout excès. L’intestin n’absorbe plus le magnésium au-delà d’une certaine quantité. Et ce produit a des vertus bien utiles quand on sait l’utiliser.

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